Załącznik nr 4

………………………………………., dnia……………………..

		……………………….	
(pieczęć jednostki składającej wniosek)
Izba Administracji Skarbowej 
w Gdańsku
ul. Długa 75/76
80-831 Gdańsk

W nawiązaniu do ogłoszenia na stronie internetowej Izby Administracji Skarbowej
w Gdańsku z dnia……………..…………………, informuję, iż jestem zainteresowany nabyciem
wymienionych składników rzeczowego majątku ruchomego.

1.	Nazwa i adres wnioskodawcy
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
NIP:	 REGON:………………………
Telefon kontaktowy:	
e-mail:	

2.	Wskazanie składników rzeczowych majątku ruchomego
Lp.	Nazwa składnika rzeczowego majątku ruchomego	Nr inwentarzowy	Oferowana cena	
1				
2				
3				
3.	Oświadczam, że jest mi znany stan techniczny składników majątku ruchomego, o których zakup wnioskuję i nie wnoszę do niego żadnych zastrzeżeń. Dodatkowo ponoszę pełną odpowiedzialność za ewentualną rezygnację z oględzin wnioskowanych składników.
(pieczątka imienna i podpis osoby reprezentującej Wnioskodawcę